Консультации

О проверке лекарств на эффективность

Клиническая фармакология изучает все аспекты взаимодействия между организмом пациента и лекарственными средствами. То есть она принципиально отличается от классической фармакологии. Та занимается поиском новых лекарственных средств, экспериментальными исследованиями механизмов действия лекарств. Клиническая фармакология — это довольно молодая дисциплина, она возникла в 1960-е годы. Именно тогда пришло понимание: лекарства нужно изучать определенным образом, по определенной методологии, гарантирующей достоверность выводов как в плане эффективности, так и в плане безопасности. Впоследствии она стала называться методологией доказательной медицины. Конечно, доказательная медицина дала врачам очень много: появились объективные, научно обоснованные рекомендации выбора и применения лекарственных средств при том или ином заболевании. Именно доказательная медицина и рандомизированные клинические исследования ложатся в основу гайдлайнов (руководств медицинских профессиональных организаций национального или международного уровня) и стандартов лечения. Но в доказательной медицине прописываются только стратегии применения лекарственных средств. Например, пациент после инфаркта миокарда должен получить аспирин, потому что доказано: ацетилсалициловая кислота снижает риск повторного инфаркта и смерти. Но у больного может быть аспириновая астма. Что делать в этом случае? И клиническая фармакология определяет тактику применения лекарств у конкретного пациента.

Об индивидуальном подходе

Врачи ждут от применения препарата основного терапевтического эффекта, который доказан, но нужно понимать, что в представляемых результатах клинических исследований он усреднен и в жизни могут быть пациенты, которые очень хорошо «ответят» на лечение, однако для некоторых этот препарат будет малоэффективен или вызовет неблагоприятные реакции. Индивидуальный ответ на лекарство зависит от многих факторов. И клиническая фармакология определяет тактику, которая должна стараться их учитывать. Например, в гайдлайне написано применять такой-то препарат, но у больного имеется нарушение функции почек, что осложняет дело. Тогда я рассчитываю дозу в зависимости от показателей анализов этого пациента. Возможно, в обычной ситуации врач назначил бы среднюю дозу, указанную в инструкции, но тут мы подбираем индивидуально под пациента, хотя и в регламентированных пределах.

О взаимодействии лекарств

Другая важная часть работы врача-клинического фармаколога — учет межлекарственного взаимодействия. Когда пациент приходит к узкому специалисту, тот, как правило, думает, что бы еще назначить. Когда я консультирую пациента и вижу лист назначений, думаю, что бы еще убрать. Это связано с тем, что кем бы ни был назначен препарат, он может взаимодействовать с теми лекарствами, которые назначили другие специалисты, или с теми, которые пациент принимает сам. А итогом такого взаимодействия может быть развитие побочных реакций или снижение эффективности лечения. Доказана четкая взаимосвязь: чем больше пациент применяет лекарственных средств, тем чаще разиваются побочные реакции. Клинические фармакологи — это не фанаты лекарственных средств, это фанаты оптимального, персонализированного применения лекарственных средств. Необходимо стремиться к тому, чтобы, назначив минимальное количество только действительно необходимых лекарств, в минимально возможных дозах, обеспечить максимально выраженный терапевтический эффект и минимальный риск неблагоприятных реакций. Есть алгоритмы, с помощью которых действительно можно оптимизировать прием фармпрепаратов: нужно понять, есть ли показания для применения препарата, есть ли противопоказания, какой уровень доказательности эффективности этого средства, есть ли значимые межлекарственные взаимодействия, другие факторы риска «неадекватного» ответа на лекарства. И в зависимости от ответов на все эти вопросы клинический фармаколог может рекомендовать врачу избавиться от препарата, который, с его позиций, кажется ему нерациональным, вред от которого может превышать риск побочной реакции, в том числе серьезной, опасной для жизни.

Есть такое понятие — «полипрагмазия» (необоснованное назначение больному большого количества лекарственных средств). Это одно из показаний для обращения за консультацией к клиническому фармакологу. Это очень большая проблема, особенно у больных пожилого возраста: они имеют много болезней, и каждый специалист часто назначает по несколько препаратов. В итоге пациент должен принимать 10 лекарственных средств. Есть эпидемиологические данные, которые показывают четкую зависимость между развитием побочных реакций и количеством лекарственных средств, которые принимает пациент. При использовании 10 препаратов (даже если это и таблетки, и мази, и капли), практически в 100% случаев вы будете иметь неблагоприятные побочные реакции — серьезные (приводящие к госпитализации или ее продлению или даже — в очень редких случаях — к смерти) или не очень. Чем больше лекарств, тем выше риск развития неблагоприятных реакций.

Другое дело, что некоторые болезни предусматривают на основании доказательной медицины применение сразу трех-четырех-пяти препаратов. От этого уже никуда не деться. Но бывает, что в этом случае в дополнение еще назначают препараты с недоказанной эффективностью, которые могут усугубить состояние пациента. Недавно было опубликовано исследование, проведенное в геронтологической клинике Израиля, и там показаны очень интересные данные. У больных пожилого возраста старше 80 лет применяли алгоритм, который позволяет убрать ненужные лекарства. Эту схему применяли в течение года. Оказалось, что смертность пациентов в группе, где лечили стандартно, была 40%, а в той группе, где пытались убрать ненужные лекарства, — 20%. То есть простое действие — исключение лишних лекарств — продлевает жизнь пожилым пациентам. Представляете, если бы появилось лекарство, которое бы так сокращало смертность? Это же Нобелевская премия! А тут столь простое мероприятие: уберите ненужное лекарство — и вы продлите жизнь пожилым людям. Но суть не в том, что лекарство — это плохо, это смерть. Просто оно должно быть назначено оптимально.

О генетических особенностях пациента

Сейчас существуют фармакогенетические методики, которые позволяют прогнозировать генетический риск развития неблагоприятных реакций, а значит, персонализированно подойти как к выбору лекарств, так и их доз, а не методом проб и ошибок, как иногда происходит в жизни. Однако нельзя сказать, что фармакогенетика — это манна небесная, универсальный подход, что мы будем все лекарства применять в соответствии с генетическими особенностями. Этот метод работает вместе с другими: нужно учитывать межлекарственное взаимодействие, контролировать безопасность с помощью других инструментов (коагулограммы, ЭКГ) и только «сверху» ставить фармакогенетику. К счастью, этот метод недорогой. Такие тесты основаны на полимеразно-цепной реакции. С ее проведением проблем нет, к тому же ее стоимость снижается, и такие тесты можно встретить много где: в коммерческих лабораториях, в крупных лечебно-профилактических учреждениях, институтах выполняется фармакогенетическое тестирование, персонализация некоторых препаратов, особенно у пациентов с высоким риском развития неблагоприятных реакций.